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行政复议申请书

申请人:    ,××××年××月××日出生,性别:   ,住址:    ,联系方式:         。(申请人为法人或者其他组织的,须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等)      委托代理人:刘律师 ,性别:男 ,工作单位:南京德本律师事务所 ,职业:律师 ,联系电话:025-84110110,86309110 。      被申请人:      ,地址:      ,法定代表人:       ,职务:      。      行政复议请求:                                  。            事实和理由:。。。。。。。。                                   此致(行政复议机关)申请人:     (签字或者盖章)                                                ××××年××月××日

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